Tudo sobre Infertilidade

Eficiência Reprodutiva

Um casal em idade reprodutiva, apresentando relações sexuais regulares e sem uso de método anticoncepcional, obtém em 85-90% dos casos uma gestação ao final de 1 ano de tentativas. Se avaliada mensalmente, a eficiência reprodutiva dos seres humanos (probabilidade de gestação em 1 mês de tentativas) é em torno de 20-25%.

Definição

A infertilidade conjugal (do casal) é definida como a ausência de gestação após 1 ano de tentativas, com relações sexuais regulares e na ausência de métodos anticoncepcionais. Essa condição afeta 10-15% dos casais, que vão requerer alguma forma de tratamento, na dependência da causa da infertilidade apresentada.

A ocorrência de infertilidade tem aumentado ao longo do tempo nas mais diversas populações estudadas. Tal fato se deve principalmente ao adiamento do desejo de ter filhos, sendo que atualmente, devido a questões profissionais, familiares e planejamento econômico e social, decidimos ter filhos mais tardiamente.

A fertilidade natural é altamente sensível ao avanço da idade. Dessa forma, o fato de postergar a maternidade favorece o surgimento de patologias do aparelho reprodutor, tanto masculino quanto feminino, assim como dá oportunidade para que o envelhecimento natural dos óvulos acabe interferindo e dificultando a fertilidade futura deste casal.

Causas

A infertilidade pode ter origem na mulher ou no homem, e não raramente, em ambos. Desta forma, a avaliação deve ser criteriosa, para que se tenha uma ideia clara das possíveis causas da dificuldade para engravidar e para que o tratamento proposto seja adequado.

A infertilidade relacionada a problemas no homem contribui com cerca de 35% dos casos. As principais possíveis alterações são:

  • Presença de baixo número de espermatozoides no ejaculado;
  • Ausência de espermatozoides no ejaculado, que pode ser devido a uma falha na produção no testículo ou por uma obstrução da via de saída dos espermatozoides;
  • Diminuição da motilidade dos espermatozoides, o que impede que eles encontrem e fertilizem o óvulo;
  • Alterações na forma dos espermatozoides, o que interfere na sua capacidade de penetrarem nas camadas do óvulo;
  • Problemas ou ausência de ejaculação.

A infertilidade relacionada a problemas na mulher contribui com cerca de 50% dos casos. As principais possíveis alterações são:

  • Falta ou dificuldades na ovulação;
  • Alterações nas trompas e/ou peritônio pélvico: dificulta ou impede o encontro entre os espermatozoides e o óvulo;
  • Alterações do útero: doenças como miomas, infecções, aderências no interior da cavidade uterina (sinéquias) ou malformações presentes desde o nascimento podem impedir que o embrião tenha uma implantação correta.

Em cerca de 30% dos casais com dificuldade para engravidar encontram-se alterações tanto do lado da mulher quanto do homem (fator misto de infertilidade).

Ainda, em cerca de 10% dos casais, a causa da infertilidade não é encontrada apesar de toda a investigação ter sido realizada. Tais casos são conhecidos com Infertilidade Inexplicada ou Sem Causa Aparente (ISCA). Mesmo nessa condição, os tratamentos de Reprodução Assistida proporcionam a obtenção de uma gestação em grande parte ds casos.

Ivestigação das Causas

Passado 1 ano de tentativas de obtenção de gravidez sem sucesso, o casal deve procurer auxílio medico para uma investigação básica de infertilidade.

Caso a mulher tenha mais do que 35 anos de idade, a investigação deve ser iniciada mais cedo, após 6 meses de tentativas sem sucesso, devido ao declínio natural da fertilidade ser mais acelerado após os 35 anos.

Outras situações em que a investigação deve ser antecipada, sendo praticada após 6 meses de tentativas sem sucesso são:

  • Ausência de menstruações ou irregularidade importante dos ciclos menstruais;
  • Alterações conhecidas ou suspeitas do útero, tubas uterinas (trompas) ou endometriose importante;
  • Alterações conhecidas ou suspeitas do espermograma.

O casal deverá sempre ser avaliado em conjunto, para que se conheçam todos os fatores limitantes à fertilidade natural do casal em questão.

Na avaliação dos fatores femininos (causas de infertilidade relacionadas ao aparelho reprodutivo feminino), as principais avaliações e seus respectivos exames a serem realizados são:

A avaliação ovariana/ovulatória é iniciada por dosagens de hormônios no sangue, a serem realizados em um momento específico do ciclo menstrual da paciente, do 2° ao 5° dias do ciclos menstrual (1° dia do ciclo = sangramento vermelho vivo).

A história das menstruações da paciente é suficiente para a verificação da ovulação na maioria dos casos. A simples presença de menstruações regulares e mensais representa a ocorrência de ovulações adequadas em 80% ou mais dos casos.

Havendo necessidade de maior precisão para o diagnóstico da ovulação, habitualmente solicita-se uma dosagem de progesterona no sangue por volta do 21° dia do ciclo menstrual. Além disso, podem-se realizar ultrassonografias transvaginais seriadas, o que permite o acompanhamento e a constatação da normalidade da ovulação.

A reserva ovariana é o potencial dos ovários em gerar óvulos. Tal reserva é fortemente influenciada pela idade da paciente, havendo um declínio notável principalmente após os 35 anos de idade. Este é o motivo pelo qual a ocorrência da gravidez natural se torna cada vez mais rara com o avançar da idade, pois os ovários perdem progressivamente o seu potencial de produzir bons e numerosos óvulos.

O conhecimento da reserva ovariana é extremamente importante na compreensão da melhor forma de tratamento da paciente/casal e para a definição da dose adequada de medicamentos a ser utilizada em um eventual tratamento.

A reserva ovariana é avaliada através de dois exames principais:

  • Dosagem no sangue de hormônio anti-Mülleriano (AMH);
  • Ultrassonografia transvaginal com contagem dos folículos ovarianos visíveis em ambos os ovários (Contagem de Folículos Antrais).

Para avaliação da permeabilidade tubária (ver se as trompas estão abertas e desempenham adequadamente sua função) se realiza o exame de histerossalpingografia. Trata-se de exame de raio X com aplicação de um líquido contraste através do útero e trompas, permitindo estimar a forma, funcionamento e estrutura das trompas.

Adicionalmente, pode-se pesquisar, através de dosagem sanguínea, infecção por Clamídia, uma bactéria que frequentemente determina danos as trompas que comprometem a fertilidade natural da mulher.

Em casos específicos, pode-se praticar uma cirurgia de videolaparoscopia para avaliação dos órgãos ginecológicos (útero, trompas e ovários), o que permite estudo com precisão da permeabilidade das trompas.

Ter um útero adequado e uma cavidade uterina livre são condições fundamentais para o estabelecimento de uma gestação.

A avaliação uterina inicia-se por uma ultrassonografia transvaginal. Neste exame é importante o detalhamento do endométrio (revestimento interno do útero), estudo da musculatura do útero, e da eventual presença de anormalidades, tais como miomas, adenomiose (presença do endométrio em local inadequado – na musculatura uterina), malformações uterinas.

De forma complementar, em casos de suspeita de alterações da cavidade do útero, é indicada uma histeroscopia diagnóstica. Tal exame permite uma visualização nítida e precisa do interior do útero, através da introdução de um sistema óptico através da vagina, até a cavidade uterina, sem necessidade de nenhum tipo de anestesia.

A avaliação do homem baseia-se principalmente no espermograma. Trata-se da análise do sêmen que é obtido através de masturbação, em sala especial e própria para este fim. Previamente à coleta, segue-se a recomendação de permanecer entre 2 e 5 dias de abstinência sexual.

O espermograma apresenta diferentes parâmetros a serem estudados, dentre os quais a quantidade de espermatozoides produzidos (concentração), a sua movimentação (motilidade), o percentual de espermatozoides vivos (vitalidade) e o seu formato (morfologia).

Caso o espermograma seja alterado, frequentemente prossegue-se a investigação com dosagens de hormônios no sangue, ultrassonografia de bolsa testicular e testículos e eventualmente, em casos de importantes alterações seminais, exames genéticos (cariótipo e microdeleção do cromossomo Y).

Adicionalmente, em casos especiais, pode-se avaliar a DNA fragmentação dos espermatozoides (através de coleta de sêmen). Sabe-se que a integridade do DNA dos espermatozoides é importante para o desenvolvimento normal dos embriões e pode impactar no sucesso dos tratamento de IIU e FIV.